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Verwertungsanfrage

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Telefon:	*
Telefax:

1. Abfallherkunft

Bezeichnung der Anfallstelle:
Anlage ist nach BlmSchG, Nr.:
Spalte des Anhangs zur 4. BlmSchV, genehmigt:
Anlagennummer nach BlmSchG- Genehmigung:
Erzeugernummer:
Strasse, Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Land:
Eingabe Land:
Ansprechpartner:
Telefon:
Fax:

2. Abfallherkunft

Betriebsinterne Bezeichnung:

Abfallschlüssel:

Code (falls bekannt):

Abfallbezeichnung gemäß EAK

Abfall wurde vorbehandelt:

Ja Nein

Abfallkonsistenz:

fest	flüssig
stichfest	staubförmig
pastös/schlammig/breiig

Geruch:

Farbe:

Sonstiges:

Deklarationsanalyse wird per Telefax
nachgereicht
(Telefax: 0 29 84/92 05-56):

3. Abfallherkunft

Abfallmenge (to per anno):
Schüttgewicht:
Menge je Partie (to):
Verpackung:
Bemerkung:


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